Klinisch redeneren op de casus ‘op de wachtlijst voor een dubbele longtransplantatie’.

 

Stap 1: Oriëntatie op de situatie

SBAR

(S) Situatie: Mw. Bakker is 50 jaar oud en ligt op kamer 9 op de longafdeling in het Albert Schweitzerziekenhuis.   Mw. is opgenomen in verband met verergering van haar  benauwdheid en vermeerderd hoesten.

 

(B) Achtergrond:  De huidige diagnose is een verergering van haar COPD Gold IV. Hiervoor zijn verschillende onderzoeken gedaan onder andere een x-thorax en bloedonderzoek.

-Mw. heeft COPD Gold IV.   In de thuissituatie heeft mw. in rust 1,5 L zuurstof/per minuut. Bij inspanning gebruikt mw. 3L zuurstof/per minuut. Ook heeft mw. een BPAP.

-Mw. heeft een volledig reanimatiebesluit afgegeven. Mw. staat op de wachtlijst voor een longtransplantatie in het EMC.

-Als medicatie verneveld mw. tijdens de opname 6x daags met combivent (ipramol en salbutamol).

 

(A) Assessment: Mw. heeft een bloeddruk van 110/60, de pols is 100. Bij een saturatiedip stijgt de pols tot rond de 115. Ademhalingsfrequentie: 20. Temperatuur: 36.5. De saturatie van mw. is in rust zo’n 90%+1,5LO2, bij inspanning daalt de saturatie tot 85%+3LO2. 

-Er is bij mw. een capillaire bloedgas PCO2 geprikt, deze was 9.0 kPa (normaalwaarde 4.7-6.4kPa). Mw. heeft hierbij hoofdpijn.

-In verband met verhoogde PCO2 zuurstof afgebouwd naar 1L in rust, saturatie dipt hierbij naar 87%. Bij inspanning O2 op 2L, waarbij saturatie dipt naar 78%.

 

De huidige EWS score bij mw. is: 5.

-Hartfrequentie: 0 tot 2

-Bloeddruk: 0

-Ademfrequentie: 1

-Temperatuur: 1

-Bewustzijn: 0

-Saturatie: 3

 

Mogelijk staat het zuurstof voor mw. te hoog wat een verhoogd PCO2 veroorzaakt. Wel heeft mw. de zuurstof nodig, in verband met de saturatiedalingen.  Het verhoogde PCO2 kan zorgen voor de hoofdpijn.

 

(R) Aanbevelingen: Er dient zo snel mogelijk een arts bij mw. langs te komen voor de saturatiedalingen bij inspanning. Ook is de PCO2 verhoogd wat kan lijden tot een ademstilstand.

Om PCO2 te laten dalen: mogelijk bijstellen BPAP voor O2 en CO2 uitwisseling te bevorderen.  Verder contact met het Erasmus MC over gezondheidssituatie van mw.  en de plaats op wachtlijst voor longtransplantatie.

 

Stap 2 Klinische problematiek/probleemstelling 

Zorgthema’s:

  • Sensorische functies en pijn: mw. heeft hoofdpijn.
  • Ademhaling: mw. heeft COPD gold IV waardoor haar longoppervlak ernstig is aangetast. Mw. heeft bij inspanning 3LO2, bij rust 1,5LO2, de saturatie daalt bij inspanning naar 85%, in rust is deze 90%. Bij verder afbouwen O2 naar 1L daalt saturatie tot 87% in rust en bij 2L O2 bij inspanning naar 78%. Mw. is ernstig benauwd en een beperkt uithoudingsvermogen. De PCO2 is 9.4.
  • Circulatie:. Mw. heeft blauwe voeten, mogelijk veroorzaakt door verminderde zuurstoftoevoer.
  • Zuurstofbalans myocard: De pols is 100, deze stijgt bij een saturatiedaling tot 115.
  • Bloed: De PCO2 is 9.4.
  • Thermoregulatie: Mw. heeft het snel warm, zweet veel.
  • Afweersysteem: Mw. heeft een exacerbatie COPD veroorzaakt door een verminderde afweer.
  • Zelfzorgfuncties: Mw. is ADL volledig afhankelijk, het kost teveel inspanning om dit zelfstandig te doen. Loopt wel zelfstandig naar het toilet, heeft hierna saturatiedips. Mw. heeft voor buitenshuis een scootmobiel.
  • Activiteiten en participatie: Mw. is afhankelijk van anderen bij de ADL. Doet samen met haar man het huishouden. Heeft ten gevolge van de COPD geen werk.

 

In deze situatie heeft zorgthema ‘ademhaling’ en ‘bloed’ prioriteit. Het is belangrijk om de PCO2 te laten dalen om een ademstilstand te voorkomen. Ook moeten de hevige benauwdheid en de saturatiedips behandeld worden.

 

Stap 3: Aanvullend onderzoek

Bij Mw. Bakker is de diagnose exacerbatie COPD al gesteld. Hiervoor is geen aanvullend onderzoek nodig. Om de huidige waardes in de gaten te houden is het volgende onderzoek nodig:

    • Labaratoriumonderzoek:
        • Dagelijks moet de capillaire bloedgas worden geprikt om de PCO2 waarde in de gate te houden
        • Daarnaast kunnen anderen bloedwaardes geprikt worden bij mw. als de CRP (ontstekingswaarden) die verhoogd zijn door de exacerbatie en een volledig bloedbeeld om de gezondheidsituatie te observeren
        • Ook gebruikt mw. prednison, hiervoor zou een glucose dagcurve kunnen worden geprikt om de glucosewaardes in de gaten te houden.
    • Beeldvormend onderzoek:
      • Herhaling van de X-thorax ter controle of de antibiotica is aangeslagen en er geen nieuwe problematiek is ontstaan.
    • Overig onderzoek voor wachtlijst longtransplantatie

 

Stap 4: Klinisch beleid

  • Medisch
      • Antibiotica en zuurstof continueren.
      • Herinstellen BPAP om de uitwisseling van de O2 en het CO2 te stimuleren waardoor de PCO2 daalt.
      • Contact met het Erasmus MC over de gezondheidssituatie van mw. in verband met de wachtlijst voor de longtransplantatie. Na dit contact onderzoeken plannen die nodig zijn om de LAS-score voor longtransplantatie te laten invullen.
  • Paramedisch
    • De fysiotherapeut is in consult. Dit continueren.
  • Verpleegkundig
    • Mw. wordt ondersteund bij de ADL. Mw. blijven stimuleren om wat ze zelf kan ook zelf te doen ten geleide van de benauwdheid.
    • Mw. stimuleren om zoveel mogelijk de BPAP te dragen.
    • Observatie van benauwdheid en de saturatie. Observatie van sufheid en of traag reageren ten gevolge van een verhoogd PCO2.

 

 Stap 5: Klinisch verloop

Gewenst verloop

  • Korte termijn (eerste 48 uur): Mw. voelt zich minder benauwd en heeft minder saturatiedips. De PCO2 daalt ten gevolge van het afbouwen van het zuurstof/herinstellen van de BPAP.
  • Lange termijn: Mw. komt hoger op de wachtlijst voor de longtransplantatie te staan. Voelt zich dermate opgeknapt dat ontslag naar huis mogelijk is. Mw. krijgt na loop van tijd de longtransplantatie.

 

Ongewenst verloop 

  • Korte termijn (eerste 48 uur): Mw. blijft zich benauwd voelen en heeft nog veel saturatiedips. Het zuurstof moet worden opgehoogd/kan niet worden afgebouwd i.v.m. saturatiedips waardoor de PCO2 verhoogd blijft.
  • Lange termijn: Mw. blijft lang opgenomen in het ziekenhuis of moet verder herstellen in een zorghotel. Mw. staat niet hoog genoeg op de wachtlijst waardoor longtransplantatie te laat komt voor mw. en niet meer mogelijk is. Mw. komt dan op jonge leeftijd ten gevolge van de COPD te overlijden.

 

Stap 6: Nabeschouwing

  • Patiëntveiligheid: de verhoogde PCO2 zorgt ervoor dat mw. een kans heeft op een ademhalingsdepressie. Deze PCO2 bleef tijdens de opname verhoogd.
  • Kwaliteit van beroepsuitoefening: onvoldoende kennis van verpleging over longtransplantatie en welke stappen moeten worden ondernomen om mw. hoger op de lijst te krijgen.
  • Ethisch dilemma: Het staan op de wachtlijst voor een orgaandonor is een ethisch dilemma. Hoe wordt bepaald of iemand meer recht heeft op donorlongen en hoger op de transplantatielijst mag komen te staan?
  • Geleerd van de casus: Herkenning van COPD en gevaar van een verhoogd PCO2 wat veel bij COPD optreed. Ook kennis gemaakt met orgaandonatie, hier nog meer verdieping in zoeken door middel van deskundigheidsbevorderingstool.